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(E. O. 8 78). 
Direktivbezirk 
Essigsäurebegleitschein 
Nr. 
Ausfertigungsamt Empfangsamt 
Gestellungsfrist: Bis zum (in Worten) 
Verlängert bis zum (in Worten) 
Annahmeerklärung des Begleitscheinnehmers: ülbernehme diesen Begleit- 
schein mit der Verpflichtung, die innen verzeichnete Ware in unveränderter Gestalt und Menge und 
unter Erhaltung des angelegten amtlichen Verschlusses innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangs- 
amt unter Vorlegung dieses Begleitscheins zur Prüfung und weiteren Abfertigung zu stellen und hafte 
für den auf die Essigsäure entfallenden Steuerbetrag, bis die Vergällung dem Ausfertigungsamte 
nachgewiesen ist. 
· —, den ien 19 
(Unierschrift des Begleitscheinnehmers.) 
amt. 
Essigsäureausgabebuch Nr. Erledigungsschein 
Nr. Ziffer 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist abgegeben am 
(Unterschrift.) 
Der Begleitschein ist eingetragen in das Begleitschein= Empfangsbuch unter 
Nr. 
1#. 
(Unterschrift) 
Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
, den ien 19 
—2 
(Stempel.) amt.