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Bei Einreichung der Ausfuhranumeldung auszufüllen. 
  
Laufende Nummer 
Tag 
der 
An- 
meldung 
ie 
Des Versenders 
  
Des zur Ausfuhr 
angemeldeten Bieres 
  
nähere 
Menge Bezeich- 
mung 
(Sorte) 
Liter 
— 
Der Brauerei 
Bezeich- 
nung 
(Name des 
Besitzers) 
7 
n 
Haupt · 
Ort amts- 
bezirk 
— — 
8 l 9 
Vor- 
läufiger 
Ver- 
gütungs- 
satz für 
1 bl 
Die 
Abfertigung 
des Bieres 
soll statt- 
finden bei 
dem Amte 
zu 
11