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. Muster 4. 
Direktirbezirk yg . W 
Leuchtmittelbegleitschein. 
Nr. 
Ansfertigungsamt: Empfangsamt: 
Gestellungsfrift: Bis zum (in Worten) 
Annahmeerklär#ung des Begleitscheinnehmerse: übernehme diesen Begleitschein mit der 
Verpflichtung, die innen verzeichneten Waren in unveränderter Gestalt und Menge und unter Er- 
haltung des angelegten amtlichen Verschlusses innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangsamt 
- -- ,-,-,—,—»-Aus,aggsglzfgtiguva«)— 
unter Vorlegung dieses Begleitscheins ur Aufnahme in das Leuchtmittelsteuerlager (die Zollniederlage) 
zu stellen und hafte für den auf die Beleuchtungsmittel entfallenden Steuerbetrag, bis 
der Ausgang über die Grenze) ; ; - 
diesufnahmcindasLenchtmittelfteuetlaqct(dicsollniedeklage) dem Ausfertigungsamte nachgewiesen ist. 
  
, den * 19 
(Unterschrift des Begleitscheinnehmers.) 
  
„den ten 19 
(Stempel.) amt. 
Erledigungsschein 
Nr Ziffer 
Lagerbuch Nr. (Unterschrift.) 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist abgegeben am 
(Unterschrift.) 
2. Der Begleitschein ist eingetragen in ds unter 
Nr. 
(Unterschrift.) 
3. Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
, den ten 109 
(Stempel.) amt. 
*2r“ ) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 
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