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N l. Genaue Auskunft über di- III. An Renten und anderen wiederkehrenden Nutzungen und Leistungen 
nedenbezeichneten Punkte ist erforder- . .. . . mir 
— — habe ich für mich und meine Ehefrau — hat d von — vertretene 
bgsfähiateit der dezuße oder Lasten uns 
beurteilt und ihr Kapitallvert vor- : : : 
schrifemähg berschnen werden kann. Beitragspflichtige — 
geinsorüche auf ebant. Besoldung zu beziehen: zu entrichten 
emunere tion und dal., die dem Bei- : 
tragspflichtigen als Entgelt für seine Gegenstand und Rechtsgrund des An- Cu tragen) 
Arbeitstäligkeit zustehen, gehören in . · - - 
keinem Falle hierher. Wegen der Ab- spruchs oder der Verpflichtung: 
zugsfähigkeit der unter IllI fallenden 
Lasten uogl. die Bemerkung zu Ill. Geldwert der einjährigen He- 
  
  
bung oder Leistung (Last): Mark Mark 
Name und Verpflichteten: 
Wohnort 
des Berechtigten: 
Tag, Monat, Jahr, seit welchem 
der Anspruch oder die Last 
besteht: 
Zeitpunkt oder Ereignis, mit 
dessen Eintritt der Anspruch 
oder die Last wegfällt: 
Falls die Dauer des Anspruchs 
oder der Last vom Leben einer 
Person abhängt, Angabe des 
Namens, der Wohnung sowie 
Tag, Monat und Jahr der 
Geburt dieser Person: 
  
  
  
  
Anumerkung: 
9. 
Von Beitragspflichtigen, deren Vermögen den Betrag von 100 000 Mark, 
oder deren Einkommen den Betrag von 10 000 Mark nicht übersteigt, welche 
Kindern auf Grund gesetzlicher Verpflichtung (§8S 1601 bis 1615 B. G. B.) 
Unterhalt gewähren und daher gemäß § 33 Abs. 1 des Gesetzes Anspruch auf 
Ermäßigung des Beitrags haben, sind hier Zahl und Alter der in Betracht 
kommenden minderjährigen Kinder anzugeben. 
  
b. 
Von Beitragspflichtigen, deren Bermögen den Betrag von 200 000 Mark, 
oder deren Einkommen den Betrag von 20 000 Mark nicht übersteigt, welche 
gemäß § 33 Abs. 2 des Gesetzes — weil mehr als zwei Söhne ihre gesetzliche 
Dienstpflicht beim Heere oder bei der Flotte abgeleistet haben — Anspruch auf 
Ermäßigung des Beitrags haben, sind hier diejenigen Söhne anzugeben, 
welche die gesetzliche Dienstpflicht beim Heere oder bei der Flotte abgeleistet 
haben. 
  
Ich versichere 
Wir versichern 
macht sind. 
hiermit, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen ge 
, den ten 1914. 
Vermögenserklärungen ohne 
Unterschrift gelten als nicht (Unterschrift) 
abgegeben.