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Muster 1 
Nr. des Buches über die Versendung (S. Bfr. D. § 16). 
des vergällten Salzes. 
  
Überweisungsschein Nr. 
über 
Salz, welches auf Grund des § 16 der Salzabgaben-Befreiungsordnung auf dem 
Salzwerk zu mit 
unvollständig vergällt und heute versendet worden ist. 
  
  
  
  
  
  
  
  
Ausfertigungsamt: Erledigungsamt: 
Name und Wohnort Der Pachtücke Roh- 1 Rein- 
' .. Zahl Be- Gewicht 
des Empfängers und Art zeichnung kg  Gewicht kg 
............, den........ ten 19... 
-Amt. 
(Stempel.) (Unterschrift.) 
Erledigungsbescheinigung. 
Die Erledigung des Uberweisungsscheins bescheinigt. 
........, den......... ten 19..... 
Amt. 
(Stempel.) (Unterschrift.)