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Betrag des Stempels Die Zahlung
des
Stempels Bemerkungen
ist erfolgt
im einzelnen im ganzen
am
M Pf. M Pf.
7 8 9 10
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Nachweisung wird hiermit bescheinigt.
(Datum, Bezeichnung der Behörde usw.)
(Unterschrift)
