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Betrag des Stempels Die Zahlung 
des 
Stempels Bemerkungen 
ist erfolgt 
im einzelnen im ganzen 
am 
M   Pf. M  Pf. 
7 8 9 10 
  
  
  
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Nachweisung wird hiermit bescheinigt. 
(Datum, Bezeichnung der Behörde usw.) 
(Unterschrift)