Versicherungsstempelbuch
Muster 31.
(Ausführungsbestimmungen 8 195.)
für den Monat 19
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für die Zeit vom ten 19 bis * 19
de in
betreffend
(tercheiunge zweigM
a) Dauer der Betrag
# .-. Steuer-
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Begenstand 7 er Versiche- * –
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zusasmncn..
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen bescheinigt
, den en 19
(Unterschrifff)f).
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von MA Pf., in
Buchstaben
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr.
(Amtsstempelabdruck!
*) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen.
, den
ten
19
(Amtsbezeichnung)
(Unterschrift)
vereinnahmt worden.
**) Der Angabe des Versicherungsgegenstandes bedarf es nur in den Fallen A und C der Tarisnummer 12.
Diese Angaben sind nur insoweit zu machen, als sie zur Berechnung der Abgabe nach Tarifnummer 12 & er-
forderlich sind.
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