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Eestsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu. .. Pfl. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen abschlagszahlungen 
vom te#n 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 Pf. 
vom ten 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 ... »Pf. 
owns-« 19 Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat 19 FPff. 
zusammen if. 
zahlen 
Es bleiben somit zu „Ratter DM#f. 
, den len 19 
(Amtsbezeichunng) 
(iterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von % Pf., in Worten 
Mark- Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsstempelabdruck) (mtsbezeichmm) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von AM Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den len 19. 
(Amtsbegeichmung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)