Wser 2. 
Direktiobezirr (Ausführungsbestimmungen § 35.) 
Steuerbegleitschein Nr. 
Mineralwässer') 
Limonaden und andere künstlich bereitete Getränke). 
konzentrierte Kunstlimonaden“) 
Grundstoffe zur Herstellung von konzentrierten Kunstlimonaden“) 
über 
Ausfertigungsamt: Empfangsamt: 
Gestellungsfrist: Bis zum (in Worten) 
Annahmeerklärung des Begleitscheinnehmers: übernehme diesen Begleitschein mit der Ver- 
pflichtung, die innen verzeichneten Waren in unveränderter Gestalt und Menge und unter Er- 
baltung. des angelegten amtlichen Verschlusses) innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangsamt 
unter Vorlegung dieses Begleitscheins zur Abfertigung zu stellen und hafte für den auf die 
Waren entfallenden Steuerbetrag, bis die Erledigung des Begleitscheins dem Ausfertigungsamte 
nachgewiesen ist. 
, den ten 19 
(Unterschrift des Begleitscheinnehmers.) 
, den * 19 
(Stempel.) amt. " 
Erledigungsschein 
Nrrr. , Ziffer 
Steuerbuch Nr. (Unterschrift.) 
Erledigung des Begleitscheins. 
1. Der Begleitschein ist abgegeben am 
(unterschrifl. ) 
2. Der Begleitschein ist eingetragen in das unter Nr. 
(Unterschrift.) 
3. Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt 
, den ten 19. 
(Stempe.l)). amt. 
*) Nichtzutreffendes ist durchzustreichen. 
*“) Die Worte »und unter Erhaltung des angelegten amtlichen Verschlusses- sind zu * wenn von der An- 
legung eines amtlichen Verschlusses abgesehen worden ist (Ausführungsbestimmungen § 35 Abs 
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