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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 
Zahl Gewicht Erklärung Aufbewahrungsort. 
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Der (die) Unterzeichnete versicher hiermit auf Pflicht und Gewissen, daß sich andere ober mehrere der in der Verord- 
verhandenen Bestände von ausländischen Waaren als nachsteuerpflichtig verzeichnete Waaren in seinem (ihrem) Besitze nicht besinden. 
N. N. den ten 166