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Von dem Senben meiner Ehenn und der zu meiner Haushaltung acherigen a Kinder ist 
Grundbesitzthum im Werthe vr Mark und Kapitalvermögen im Betrage von .Mark 
meinem sie7 nicht untervorsen. 
ch versichere hiermit, doß ich vorslehende Angaben nach besiem Wissen und Gewissen 
gemacht habe; auch bin ich bereit, dieselben auf Erfordern cidesstalllich zu versichern. 
(On und Datun) am 
(Wohnungsangabe) Haus Nr. 
(Bolle Namensumerschrist unter Angabe des 
(s, Gewerbes, Dienstverhälimisses u. f. w.)