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Formular C.
Krankheitsbescheinigung von Krankenkassen.")
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Auf Grund der 88 17, 18, 158 des Reichsgesetzes, betreffend die Invaliditäts= und Alters-
versicherung, vom 22. Juni 1889 (Reichs-Gesetzbl. S. 97) wird hiedurch bescheinigt, daß
(Vor= und Zuname, der „Bäcker Ernst Krause", wohnhaft in GBanberg
Beruf, Wohnort) geboren im Jahre „1855 zu Stetin, „Kreis .. . .“, „Provinz Pommern“,
während er der unterzeichneten Krankenkasse (Gemeindek sich 63 angehörte, in der Zeit
vom „10. Juli 1889“ bis einschl. „21. August 1889“
an einer mit Erwerbsunfähigkeit verbundenen Krankheit gelitten hat.
Der unterzeichneten Kasse ist amtlich nichts davon?“) bekannt geworden, daß der Erkrankte
sich die Krankheit vorsätzlich oder bei Begehung eines durch strafgerichtliches Urtheil festgestellten
Verbrechens, durch schuldhafte Betheiligung bei Schlägereien oder Raufhändeln, durch Trunkfällig-
keit oder durch geschlechtliche Ausschweifungen zugezogen hat.
Zu der Annahme, daß der Erkrankte vor dem Beginn der Krankheit in eine berufsmäßige
Lohnarbeit überhaupt nicht, oder nur lediglich vorübergehend eingetreten gewesen ist, oder daß er
nicht durch Krankheit verhindert gewesen ist, diese Lohnarbeit fortzusetzen, oder daß diese Lohnarbeit
unter Ziffer II, 3 Absatz 3 lit. a oder b der Ausführungsanweisung vom 25. April 1890““")
gefallen ist, hat die *- * (kinen Grun) (usoferne Grund, als die ic Thatsache be-
kannt ist, daß
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„Bamberg“, den „20. Mai 1890“.
Die „Allgemeine Orts“-Krankenkasse.
(I. S.) (Unterschrift.)
*) Die Krankheitsbescheinigung ist auszustellen:
a) für Mitglieder einer Krankenkasse (einschließlich Gemeindekrankenversicherung und Hilfskassen) für die
Zeit, in welcher sie von derselben Krankennnlerstützung erhalten haben,
von dem Kassenvorstand
b) für die Zeit, welche * die Daner der Krankennnterstützung hinausrtichi, sowie für Personen,
welche einer derartigen Kasse nicht angehörten,
von der Gemeindebehörd
**) Wenn Thatsachen der hier Lsschchen Art amtlich bekannt sind, muß die Ausstellung der Bescheinigung
abgelehnt werden.
***) Siehe Rückseitc.
1) Das nicht Zutreffende ist zu durchstreichen. 6
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