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Ursprungs= und Versendungszeugniß. 
  
A. Anmeldung 
nachfolgender vereinsländischer Fabrikate, 
als: 
welche Endesunterzeichneter von hier mit über das Hauptzollamt. . Neben- 
Zollamt I... . guszuführen beabsichtiget, um sie in das Königreich der Niederlande 
einzuführen. 
Die Richtigkeic dieser Anmeldung und daß die vorstehend aufgeführten Gegenstände 
Fabrikate aus den zollvereinten Staaten sind, versichere ich hierdurch an Eidesstatt. 
den ken 18 
Name und Stand. 
B. Ursprungszeugniß. 
Verstehend angemeldete Gegenstände, welche aus dem freien Verkehr des Zollvereins ab- 
stammen und gegen deren vereinsländischen Ursprung kein Bedenken obwalter, sind hier 
unter Verschluß gesetzt, der wie folgt angelegt ist. 
Name des Orts den ten 18. 
(L. S.) JName des Amtes. 
des C. Zeugniß des Ausgangsamtes. 
ers. 
— Den richtigen Ausgang vorstehend verzeichneter (unter obigem Verschluss hier ein- 
getroffenen) oder (hier nochmals wie folgt verschlossenen) Gegenstände, bei deren 
schließlicher Abfertigung sich nichts zu erinnern gefunden hat, bescheiniget das unterzeichnete 
Amt, zum Ausweis des Waarenführers beim Eingange in das Königreich der Niederlande. 
Ort den ten 18. 
(L. S.) Name des Hauptzoll- oder 
Nebenzollamts I. 
Nachrichtlich. Die Schrift in lateinischen Lettern dient als Beispiecl. 
18“