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I. Declaration des Privatlager-Inhabers. # 
0— Bestand am An= Abgang durch Ver- 
5 Zeichen fange des Halb= sendung mit Be-Bestand am Schlusse des Zur 
—. und sahrs und Zugang gleitschein rc. Halbjahrs. · 
Num= während desselben oder Umpackung. « Verzollung 
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s Waarengat ung. mern Zahl Gewicht gahl Gewicht gahl Gewicht der Waaren. werden 
2 *5 der und der und der und Brutto— Zongsntiges abgemeldet. 
5 S Colli. Art der Waaren. Art der Waaren. Art der gewicht. Gewicht 
Oll . « 
Colli. E3 Colli. S“ . Colli. S# . S## . Szn . 
1. 2. 3. 4. 5. 6. v- 8. 9. 10. 11. 12. 
. . ... den . . tenn 18 
(Unterschrift des Privatlager-Inhabers.)