— 321 — 
C. 
Anzeige 
über nachbemerkten Unglücksfall, resp. Selbstmord. 
1) Ort des Unglücksfalls oder Selbstmords: 
2) Jahr und Tag des Vorfalls: 
3) Vor= und Zuname des Verunglückten oder 
Selbstmörders: 
4) Alter: 
5) Stand und Gewerbe: 
6) Religion: 
7) Wohnort: 
8) Ob verheirathet: 
9) Ob Kinder und wie viel: 
10) Art und Weise des Todes und Angabe, 
ob verunglückt oder selbst entleibt: 
11) Angebliche oder muthmaßliche Ursache 
der Tödtung: 
12) Ob der Leichnam an die Anatomie ab- 
geliefert worden oder aus welchem 
Grunde dies nicht geschehen: 
(Sitz der Behörde.) (Unterschrift der Behörde.) 
........ ,den.. ...187. 
Anmerkungen. 
Entleibungsversuche, sowie Verunglückungen, durch welche die betreffende Person nicht auf der Stelle, jedoch 
späterhin verstorben ist, sind ebenfalls anzugeben. 
Auf der Außenseite aber ist die Behörde anzugeben, an welche die Anzeige gerichtet ist.