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Formular 1. (Grünes Papier.) 
Impfschein. (Wiederimpfung.) 
Impfbezirk ; Impfliste Nr. 
geboren den 1 „ 
wurde an :, 1. zum Male Erfolg 
wiedergeimpft. 
Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt. 
;; „ den 1 
Bemerkung: Das gegenwärtige Formular I. kommt bei der späteren Impfung (Wiederimpfung, § 1 
Ziffer 2 des Impfgesetzes) zur Anwendung. 
Im Uebrigen ist zu unterscheiden: 
1) War die Impfung bei dem ersten oder zweiten Male erfolgreich, so ist zwischen den Wor- 
ten „zum . Male“ das Wort ersten“ oder „zweiten“ und zwischen den Worten 
„Male. Erffolg"“ das Wort „mit“ einzuschalten; 
2) ist die Impfung zum dritten Male (§ 3 des Impfgesetzes) wiederholt worden, so ist 
zwischen den Worten zum Male" das Wort „dritten“, und zwischen den Worten 
„Male Erfolg“, je nachdem die Impfung erfolgreich oder erfolglos war, das 
Wort „mit“ oder das Wort „ohne“ einzuschalten. 
  
(Rückseite.) 
In jedem Impfbezirk wird jährlich an Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt gemacht 
werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf das Geburtsjahr 
folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen einer öffentlichen 
Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags= und Abendschulen, innerhalb des- 
jenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die 
Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre 
wiederholt werden. Jeder Impfling muß frühestens am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung 
dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder 
Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder 
der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Geldstrafe oder Haft verwirkt.