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Muster 5. 
  
Krste Ausfertigung. 
  
Berlin, den 
Antrag 
des Bankiers M. M. gzu Beflin auf 
Erstattung von Stempel für Arbitrage— 
geschäfte sür den Monat J/2 1906. 
(Der Erstattungsantrag ist in doppelter, 
der Auszug aus dem Arbitragebuch in einfacher 
Ausfertigung für je einen Kalendermonat bis De, Könh#henn I#rormziafsteuerd erenfton überreiche ich 
zum 10. des folgenden Monats einzureichen.) Z » , 
in der Anlage einen Auszug aus meinem Arbitragebuche 
für den Monat J# 1906, indem ich die Richtigkeit der 
darin enthaltenen Angaben bescheinige. 
Auf Grund dieses Auszugs beantrage ic gemäß 
Tarifnummer 4 a des Reichsstempelgesetzes die Erstattung 
eines Stempelbetrags von Mark 
Pfennig. 
J. . 
An 
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zu 
lierlin.