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Formular D. 
  
Zeugniß 
über die Prüfung 
zum 
Schiffer auf kleiner Fahrt. 
Der (Seemann N. N.) [Vor- und Zunamen], geboren zu (N. N.), den 
..................ten.................................. 18...........,  wohnhaft in (N. N.), welcher nach Ablauf 
seines fünfzehnten Lebensjahres ............Monate zur See gefahren ist, hat die mit 
ihm angestellte Prüfung zum Schiffer auf kleiner Fahrt (mit Auszeichnung) 
bestanden. 
Demselben kann daher die Befugniß beigelegt werden, deutsche Kauffahrtei- 
schiffe von weniger als 400 Kubikmeter Brutto-Raumgehalt in der Ostsee, in der 
Nordsee bis zum 61. Grade nördlicher Breite und im Englischen Kanal zu führen. 
,den .........................ten............................... 18..................... . 
Die Prüfungskommission. 
(Siegel.) (Unterschriften.)