Staat: 
Lachweisung der Fiusgaben für Wochenhilfe während des Krieges. Ur. 
  
Der Krankenkasse 
Name und Ort“) 
Sitz 
Versicherungsamt 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
Die Richtigkeit der Nachweisung wird bescheinigt. 
Der Vorstand. 
  
Nr. 
Nr. 23. 1915. 
Zahlungsanweisung. 
(Datunynyn 
(Unterschrift) 
  
  
  
in Worten í ,. 
Geprüft und richtig befunden. 
werden zur Zahlung angewiesen. 
Das Versicherungsamt. Das Versicherungsamt. 
(Datum)— (Datun) 
(unterschrift) (unterschrift) 
  
  
  
  
Land--, Betriebs-, Innungs-, knappschaftliche Krankenkasse oder Ersatzkasse, falls dies aus dem Namen nicht . 
*) Anzugeben, ob Orts-, 
zu erkennen.