Staat:

Lachweisung  der  Fiusgaben  für  Wochenhilfe  während  des  Krieges.  Ur.

 

Der  Krankenkasse
Name  und  Ort“)

Sitz
Versicherungsamt
Bezirk  der  höheren  Verwaltungsbehörde
Die  Richtigkeit  der  Nachweisung  wird  bescheinigt.
Der  Vorstand.

 

Nr.

Nr.  23.  1915.

Zahlungsanweisung.
(Datunynyn

(Unterschrift)

 

 

 

in  Worten  í  ,.
Geprüft  und  richtig  befunden.
werden  zur  Zahlung  angewiesen.

Das  Versicherungsamt.  Das  Versicherungsamt.
(Datum)—  (Datun)
(unterschrift)  (unterschrift)

 

 

 

 

Land--,  Betriebs-,  Innungs-,  knappschaftliche  Krankenkasse  oder  Ersatzkasse,  falls  dies  aus  dem  Namen  nicht  .

*)  Anzugeben,  ob  Orts-,

zu  erkennen.