868. Nr. 120. 1917. 
Deutliche Handschriftl! 
Krztliche Bescheinigung. 
h ung 
Zahl der im Haushalte verpflegten 
Personen 
. Welche Nahrungsmittelzulagen bezieht 
der Kranke bereit .... 
Beginn der Krankheit . 
.Spez1elleuagnose........ 
Körperlänge und Gewicht des Kranken: 
EIEIIIIE 
Komplikationen (bei Zuckerkranken: 
Prozentgehalt 
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I den ... . . . 
Anlage A. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Name und Wohnort des Arztes). 
  
Antrag auf Bewilligung von Zulagen 
Vorschlag des sachverstän- 
Entscheidung 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
an: Menge auf die Dauer von digen Beirats der Behörde der Behörde 
Vollmilch L 
Magermilch L 
Sahne L 
Butter grrr. 
Mehl gr 
Frt 
nx gr 
gr 
Scck. 
Ker 2 gr 
Gaferflocken usw.