Nr. 120. 1917. 871 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Anlage D. 
a) Bedarfsanmeldung 
des Krankenhauses zu 
der Privatklinik des Herrn zu........................................ 
Für die Zeit vom c bis 
ist außer der kartenmäßig zur Verfügung stehenden Menge erforderlich die Sonder- 
bewilligung von 
.................................... L Vollmilch für íí KKtlranke 
.................. LMagermilch»........................................ » 
..... LSahne »,, 
.................................... gr Butter »,, 
................................... gr Mehl »,, 
................................... gr Brot »,, 
.................................... gr Fleisch »,, 
................................... r Zucker »,, 
.................................... ick. Eiern »,, 
......... -.......-.:.-..-..............ngährmittela»» 
(Haferflocken usw.) 
Der Bestand der Anstalt betrug am.. Kranke. 
, den : 
Der leitende Arzt. 
b) Bezugsschein. 
ist auf Grund dieses Scheins berechtigt zum Bezuge von 
« r Kranke 
« Esp. 
  
Die Ortsobrigkeit. 
.— –.en 
Ort 
  
  
.. . Untercchrift. 
Stempel 
; . .der; . : 
* Ausgabestelle. 
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