Nr.  120.  1917.  871

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anlage  D.
a)  Bedarfsanmeldung
des  Krankenhauses  zu
der  Privatklinik  des  Herrn  zu........................................
Für  die  Zeit  vom  c  bis
ist  außer  der  kartenmäßig  zur  Verfügung  stehenden  Menge  erforderlich  die  Sonderbewilligung
  von
....................................  L  Vollmilch  für  íí  KKtlranke
..................  LMagermilch»........................................  »
.....  LSahne  »,,
....................................  gr  Butter  »,,
...................................  gr  Mehl  »,,
...................................  gr  Brot  »,,
....................................  gr  Fleisch  »,,
...................................  r  Zucker  »,,
....................................  ick.  Eiern  »,,
.........  -.......-.:.-..-..............ngährmittela»»
(Haferflocken  usw.)
Der  Bestand  der  Anstalt  betrug  am..  Kranke.
,  den  :
Der  leitende  Arzt.
b)  Bezugsschein.
ist  auf  Grund  dieses  Scheins  berechtigt  zum  Bezuge  von
«  r  Kranke
«  Esp.

 

Die  Ortsobrigkeit.

.—  –.en
Ort

 

 

..  .  Untercchrift.
Stempel

;  .  .der;  .  :
*  Ausgabestelle.

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