Nr. 23. 1918. 189
Vordruck IV.
Zeuguis.
Impfliste Nr.
Impfbezirk
geboren den 19
hat im Jahre die natürlichen Blattern überstanden,
ist im Jahre mit Erfolg geimpft worden
und ist demgemäß von der Impfung befreit.
.............................. ,den 19.....
Impfarzt.
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