Anlage  1.

 

Ort  der  Prufungsstelle  verschieden),
Straße  und  Hausnummer  (bei  größeren

Vor-Reichsstelle

  für  Schuhversorgung.

Schuhbedarfsschein.

Vor-,  Zuname  und  Stand  (stets  anzugeben),
  Wohnort  (falls  dieser  vom  des

Antragstellers

Orten  stets  anzugeben

und  Zuname  des  Familienmitgliedes,

bis  zum  15.  Lebensjahr  stets  auch  Angabe

des  Alters.

 

Gegenstand:  Art  des  Schuhwerks,  ins-  Jeder

bes.  ob  für  Herren,  Frauen  oder  Kinder
  bestimmt.  Schuhwerk  bis  einschließlich
  Größe  35  gilt  als  Kinder-Schuhbedarfs-


  darf  nur  auf
ein  Paar

schuhwerk.  lanten;

 

 

benötigt  für  (es  darf  nur  eine  Person  aufgeführt
werden).

 

 

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Die  Berechtigung  der  Anschaffung  beschelnigt#);
Ort  und  Dalume)

Unterschrift  oder  Stempel
der  Prüfungsstelle:

 

 

Ausgefertigt:
Ort  und  Datum

Unterschrist  des  mit  der
Ausfertigung  beauftraaten
Beamien,  baw.  Angestellten
oder  dessen  Unterschrift-S#tempel
  mit  selnem  von
um  handschriftlich  beigefügten
  Namenszeichen
(Signum)

Stempel  der  auskertigenden  Behörde

Von  der  Behörde
auszufüllen

 

4

1)  Erfolgt  die  Prüfung  und  Ausfertigung  bei  der  gleichen  Behörde,  so  ist  dieser  linke  untere  Abschnit  unausgefüllt
  zu  lassen  und  zu  durchstreichen.  —  )  Nur  entbehrlich,  soweit  dentlich  ous  dem  Stempel  mit  ersichtlich.

 

Die  auf  der  Rückseite  angegebenen  Bestimmungen  sind  genau  durchzulesen.  Auf  die  Strafbestimmungen
  wird  besonders  hingewiesen.  Dieser  Schuhbedarfsschein  ist  nur  12  Monate,  vom  Tage
seiner  Ausfertigung  ab  gerechnet,  gültig  und  nicht  übertragbar.

Nr.  76.

1918.

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