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Des beschädigten Tabacks. Pflanzers · · *7 Nach der Angabe des Beschädigten 
Die Größe *“ — 
sämmtlicher Tag 
von demseben ist der Zustand 
t Vor- Zu- mit Taback der Gewinn an ver " 
* z8 bepflanzten Feuers- Tabacks- * 6 S 
i Namen. Grundstücke Blättern ver. übrig gebliebenen 
W3 betrögt. brunst. brannt bis auf Blötter. 8 
r 
Acker. □b. Ctr. Psd. 
  
  
  
  
  
Ort und Datum. 
Unterschrift des Ober-Kontroleurs 
oder Steuereinnehmers.