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Anlage A. Staat- 
Uachweisungen, 
betreffend 
die Krankenversicherung, 
nach dem Krankenversicherungsgesetz vom 15. Juni 1883 in der Fassung 
des Gesetzes vom 10. April 1892 und den ergänzenden reichsgesetzlichen 
Bestimmungen, sowie nach den Ausführungsvorschriften über die Statistik 
und Rechnungsführung der Krankenkassen. 
Der Krankenkasse 
Name 
Art') 
Bezirk“) 
Sitz 
Kreis (Bezirksamt, Amtshauptmannschaft, Oberamt 2c.) 
Bezirk der höheren Verwaltungsbehörde 
*) Genau anzugeben, ob Gemeinde- Krankenversicherung, Orts., Betriebs-(Fabrik.), Bau., Innungs- 
Krankenlasse, eingeschriebene Hülislasse nach dem Reichsgesetz vom ri 2 auf landesrechtlicher 
Vorschrift bernhende Hülfskasse. 
*) Bei Betriebs. (Fabrik.) und BVanu-Kranlenkassen nicht auszusüllen. 
, den 
Daß Formular I und ll übereinstimmend mit den 
Verzeichnissen, Büchern und der Kasse aufgestellt sind, 
bescheinigt 
Der Vorstand. 
(Unterschrisft)