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Anlage  A.  Staat-Uachweisungen,



betreffend

die  Krankenversicherung,

nach  dem  Krankenversicherungsgesetz  vom  15.  Juni  1883  in  der  Fassung

des  Gesetzes  vom  10.  April  1892  und  den  ergänzenden  reichsgesetzlichen

Bestimmungen,  sowie  nach  den  Ausführungsvorschriften  über  die  Statistik
und  Rechnungsführung  der  Krankenkassen.

Der  Krankenkasse
Name
Art')
Bezirk“)
Sitz
Kreis  (Bezirksamt,  Amtshauptmannschaft,  Oberamt  2c.)
Bezirk  der  höheren  Verwaltungsbehörde
*)  Genau  anzugeben,  ob  Gemeinde-  Krankenversicherung,  Orts.,  Betriebs-(Fabrik.),  Bau.,  Innungs-Krankenlasse,
  eingeschriebene  Hülislasse  nach  dem  Reichsgesetz  vom  ri  2  auf  landesrechtlicher
Vorschrift  bernhende  Hülfskasse.
*)  Bei  Betriebs.  (Fabrik.)  und  BVanu-Kranlenkassen  nicht  auszusüllen.

,  den
Daß  Formular  I  und  ll  übereinstimmend  mit  den

Verzeichnissen,  Büchern  und  der  Kasse  aufgestellt  sind,
bescheinigt

Der  Vorstand.

(Unterschrisft)