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(Name der ausstellenden Behörde.) 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Gift. 
Der 2c. (Name, Stand) zu (Wohnort 
und Wohnung) 
Die (beziehungsweise Firma) 
wünscht (Menge) (Name des Gifts) zu erwerben, um 
damit (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) 
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu 
erinnern 
, den ten 18 
Der Gemeindevorstand. 
(Namensunterschrift.) 
(Siegel.) 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß 
§* 13 der Ausführungs-Verordnung vom 21. März 1895 nicht entbehrlich. Er verliert mit 
dem Ablaufe des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültigkeit, sofern etwas Anderes 
oben nicht ausdrücklich vermerkt ist. 
Anlage IV.