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Anlage IV. 
Nr. (des Giftbuchs). 
Giftschein. 
Von (Firma des abgebenden Geschäfts) zu (Ort) 
bekenne ich hierdurch 
Zwecke de 
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten zu haben. 
Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Giftes entstehenden Gefahren wohl 
bewußt, werde ich dafür Sorge tragen, daß dasselbe nicht in unbefugte Hände gelangt 
und nur zu dem vorgedachten Zwecke verwendet wird. 
(Menge) MName des Gifts) zum 
Das Gift soll durch abgeholt werden. 
(Wohnort, Tag, Monat, Jahr und (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Wohnung.) Erwerbers.) 
(Eigenhändig geschrieben.) 
(Zusatz, falls das Gift durch einen Anderen abgeholt wird.) 
Das oben bezeichnete Gift habe ich im Auftrage des 
(Namen des Erwerbers) in Empfang genommen und verspreche, dasselbe alsbald un- 
versehrt an meinen Auftraggeber abzuliefern. 
(Ort, Tag, Monat, Jahr.) (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Abholenden.) 
(Eigenhändig geschrieben.)