Entgelt, den 
Ge- Angabe, als was die Zahl derliede Person in — Fürdie Prämien- Nach dem 
Namen schlecht versicherte Person Arbeits= bar oder inn. ... 
. - jede Perso berechnung find Prãmien- 
Asd der einzelnen bei der marn- sbeĩchãftigt worden isttage, die Voerm sreier, (einschl. freer Etwaige w#ls Gesamtentgell Ge- sarife sind3 ent- 
Nr.lversicherten Tätigkeit Sich G. B. Kutscher, Stallljede sonstiger Wohnung und Ansatz zu brinfahr-zuerheben richtende 
· i erkun 839, 842 ffür jede an- 
beschäftigten mann, Kraftwagen-Verson Naturalbezüge N sonstiger Bemerkungensen (88 Ltarif- 
- atu üge Abs. 2 in Berbin- gefangene ämi 
Personen") weit führer, Bootsführer geleistet täglich sim h dung mit § 808 1 ark Prämie 
Von dem Unternehmer nicht auszufüllen 
  
(w.) usw.) hat') erhalten hat der R. V. O.) Entgelt 
4414(( *. Z74 
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 
1. Imbvergangen 
Bimerteljahr 
  
  
  
  
  
31 In früherer Zei 
(seit 1. Zannar 1913 7) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Tätigieit 
der Reittierhaltung beschäftigt waren, dann solche, die bei der Kraftfahrzeughaltung tätig gewesen find, usw. 
· «)Wirdeine·PetsontöglichtmreinigeStImdenbefchäftigt,sosindIOArbeitöstnndenmifeinmArbeitstquurechnen.Auchhalbeundviertel 
Arbeitstage sind anzugeben. 
*##) Diese Abteilung ist für Angaben bestimmt, die schon in eine frühere Nachweisung hätten aufgenommen werden müssen, bisher aber aus 
irgendwelchen Gründen unterblieben sind. 
* (Ort (Datum) 
(Anterschrift bes zur Dorlegung der Rachweisung Verpflichteten) 
  
  
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