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Formnlar II. a. 
Impfschein. 
Impfbezirkrk Impfliste Nro 
, geboren den .. 18. ., wurde am 18 
zum .. . ... Male ohne Erfolg geimpft. 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
M. W. 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular 1.) 
Bemerkung. 
Das Formular II. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwendung, in denen die 
Impfung wegen Erfolglosigkeit wiederholt werden muß (§. 3 des Impfgesetzes), und zwar 
sowohl bei der ersten Impfung (§F. 1 Ziffer 1 des Impfgesetzes), als bei der späteren 
Impfung (Wiederimpfung, §. 1 Ziffer 2 des Impfgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweiten Male vorgenommen war, ist 
zwischen den Worten „zum .. . .. ... Male“ das Wort „ersten“ oder „zweiten“ 
einzuschalten.