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Anlage. 
Württiemberg. 
Statistin der Taubstummen. 
FIragebogen, 
betreffend 
taubstumime 
(Vor= und Zuname.) 
zeboren den in 
(Ort, Kreis, Negierungsbezirk beziehungsweise Oberamt cr 
ohnhaft in. 
(Ort, Kreis, Bezirk # 
Seschlecht 
eeligionsbekemtnis 
Stand oder Beschäftigung der Eltern 
(des Vaters 
der Mutter ). 
  
Anmerkung. Der Kopf dieses Fragebogens ist von der Orts-(Ortspolizei-) Behörde auszufüllen, die 
Fragen 1 bis einschließlich 12 sind von dem untersuchenden Arzte zu beantworten; dem letzteren wird empfohlen, 
sich hierbei außer mit den Angehörigen des untersuchten Kindes auch mit dem betreffenden Ortsschullehrer, 
EGeisllichen und behandelnden Arzte in Verbindung zu setzen. Die Fragen 13 bis 20 sind in der Taubstummen= 
anstalt zu beantworten, und zwar die Fragen 13 bis 16 von einem fachmännisch gebildeten Arzte (Anstalts- 
arzt), die Fragen 17 bis 19 von einem Taubstummenlehrer, die Frage 20 von einem fachmännisch gebildeten 
Arzte (Anstaltsarzt) unter Beihilfe eines Taubstummenlehrers. Bei Kindern, welche in eine Taubflummen= 
anstalt nicht aufgenommen werden, bleiben die Fragen 13 bis 20 unbeantwortet. 
  
Ist die der Taubstummheit zu Grunde liegende Taubheit nach Angabe der Angehörigen 
angeboren? 
erworben 
oder können die Angehörigen hierüber keine bestimmten Angaben machen? 
In welchem Lebensalter ist die Taubheit zur Wahrnehmung der Umgebung gekommen? 
4Ist das Kind ehelich oder unehelich geboren? 
Wieviel Kinder hat die Mutter geboren? 
Wieviel Kinder hat die Mutter vor dem untersuchten geboren? 
Sind Todtgeburten oder Fehlgeburten vorausgegangen? 
Wie viele? 
Wie alt war die Mutter bei der Geburt des Kindes? 
Ct'