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nach Scharlach? 
nach Masern? 
nach Diphtherie? 
nach Pocken? 
nach Unterleibstyphus? 
nach Keuchhusten? 
nach Mumps? 
nach Influenza? 
nach Ohrenleiden? 
nach Kopfverletzung (Fall oder Schlag auf den Kopf, Zangengeburt)7 
nach welcher sonstigen Erkrankung?“ .. 
17. Hatte das Kind vor der Zeit, in welcher der Gehörmangel bemerkbar wurde, 
schon sprechen können? 
schon lesen gelernt? 
18. Hat das Kind schon Taubstummenunterricht genossen? 
19. Bedient sich das Kind im Verkehre mit seiner Umgebung ausschließlich der Zeichensprache? 
oder sind noch Sprachreste vorhanden? 
In welchem Umfange? 
20. Hört das Kind noch Töne? 
(Qualitative und quantitative Prüfung mit der kontinuirlichen Tonreihe.) 
Hört das Kind noch Vokale? 
welche und auf welche Entfernung? 
Hört das Kind noch Konsonanten? 
welche und auf welche Entfernung? 
Hört das Kind noch Worte? 
welche und auf welche Entfernung? 
Hört das Kind noch Sätze? 
(Beispiel.) 
auf welche Entfernung? 
Die Richtigkeit der Angaben bescheinigen, und zwar: 
bezüglich des Eingangs des Fragebogens bezüglich der Fragen 1—12 bezüglich der Fragen 13—20 
den 190. den 190 den 190 
Ortsvorsteher Ortsschulaufseher Oberamtsarzt Anstaltsarzt Anstaltsvorstand