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[Seite 2.] 
  
Beschreibung der Person des Inhabers. 
  
  
  
  
Gestalt:    Augen:     Haar:      
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
  
  
Zur Mitführung sind folgende Personen zugelassen: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
1. aus 
Gestalt:..... , Augen: ...... Haar: .... 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
2. aus 
Gestalt:  Augen::  , Haar:    , . 
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
3. aus 
Gestalt:  , Augen: , Haar: . ,  
Alter: Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift: 
  
  
  
[Seite 3 bis 6 leeres Papier.] 
[Seite 7.] 
Bescheinigung über die Entrichtung der Landessteuern, soweit dieserhalb nicht eine besondere 
Bescheinigung ertheilt wird. 
[Seite 8 leeres Papier.]