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Anlage 3. 
  
Wöchentlich dem Kaiserlichen Gesundheitsamt einzusenden. 
Nachweisung 
 
    
über die in der Zeit vom..........bis............19... vorgekommenen Pockenfälle 
Pockenverdächtige Fälle sind nicht aufzunehmen. 
  
  
  
  
  
 
    
Name der Ortschaft ( mit Angabe des Verwaltungsbezirks         
   Einwohnerzahl ( letzte Volkszählung )      
Neu erkrankt sind      
Davon innerhalb der letzten 14 Tage vor der Erkrankung oder bereits von auswärts zugereist    Gestorben sind Bemerkungen (insbesondere Tag des Ausbruchs im Berichtsort, Angabe des Ortes , woher die in Spalte 4 aufgeführten Personen zugereist sind. Bezeichnung des Impfzustandes der Neuerkrankten und der Gestorbenen, einmalgeimpft, wiedergeimpft vor ....... Jahren, mit Erfolg, ohne Erfolg, usw. 
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