Anlage 
—1328— 
Doppelt auszufertigen; eine Ausfertigung ist für das 
Besitzsteueramt bestimmt. 
(Datum) .. . . . . 
An 
.den 
  
  
in 
191... 
Ich habe Sie beauftragt, umstehend angeführte(n) Geschäft(e) für mich 
auszuführen und versichere hiermit unter Bezugnahme auf die Verordnung über 
Maßnahmen gegen die Kapitalabwanderung in das Ausland vom 21. November 
1918, daß die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. 
  
(Unterschrift) 
Erklärungen ohne Unterschrift gelten als nicht abgegeben. 
  
  
Gegenstand des 
Geschäfts Bezeichnung 
(Versendung, Über-  - s Wäh- 
bringung. Hinterlegung, Wertpapiere rung 
Gutschrift auf Stückekonto, 
Gutschrift auf Konto) 
  
Betrag 
(bei Wertpapieren 
Neuwert) 
  
1 
     
Name 
und Wohnort 
(Sitz des 
Empfängers) 
   
Zweck der 
Versendung, 
Überbringung, 
Gutschrift usw. 
  
  
  
  
  
  
  
  
1) Bei Gutschrift eines Geldbetrags ist diese Spalte nicht auszufüllen, es genügt die 
Angabe des Geldbetrags in Spalte 3, 4. 
*) Bei Wertpapieren ohne Nennwert genügt anderweite handelsübliche Bezeichnung. 
  
Den Bezug des Reichs-Gesetzblatts vermitteln nur die Postanstalten. 
Herausgegeben im Reichsamt des Innern. — Berlin, gedruckt in der Reichsdruckerei.