Heftrand.

 

176  Anhang.  Anlage  Nr.  1.

(Absendende  Behörde.)  Ort  und  Datum.
(Geschäftsnummer.)

WMonats-)  Verzeichnis  1913
der  von  (Bundesstaat)  beabsichtigten  Einbürgerungen.
An  den
Herrn  Reichskanzler  (Reichsamt  des  Innern)
Berlin  W  8,
Wilhelmstraße  74.
(Monats-)  Verzeichnis;  Ifde.  Nr.
Antrag  gestellt  in  (Bundesstaat)  bei  (Behörde).

Zunammeeeee

Vornamen;.  .  .  .  .  .  .  ..  .  .  .  .  .  ..
(sämtliche,  Rufname  unterstreichen)

Geburtsangabbe  ..  ..  .  ...
(Tag,  Monat,  Jahr)
Geburtsortz:.  ..  .  .....  ..  ..  ...
(auch  Bezirk  und  Land)
Glaubensbekenntnis  ::  ..  .  ...  .  ..  .  .  .  ...
Beruf  oder  Gewerbbe  .  .  ...
(auch  frühere  Berufe)
Staatsangehörigkeit
(auch  frühere)
Nationalitcät
(Pole,  Tscheche,  Ruthene  usw.)
Militärverhältnis  im  Heimatstaat
  und  im  Inland:  ..  .  .  ..  .  ..  ..  .  .  ..

Familienstadi::

(verheiratet  oder  ledig;  Zahl  der
mit  einzubürgernden  Kinder)

Name  der  Eltern  des  Antragstellers:
  Vater:  ..  .  .  .  .  ...  Mutter:  ........

Deren  Wohn-  oder  Aufenthaltsont4:W:4:


Deren  Glaubensbekenntis.
Deren  Staatsangehörigkeit::  .  .  .  .
Deren  Nationalitt
Aufenthaltsorte  des  Antragstellers
  seit  seiner  Gebutt:

Besondere  Bemerkungen