der Zahlungs-Designation pro- 
Bei der Zahlung pro Dezember jeden Jahres wird dieses Blatt als Belag durch die Kasse hier abgeschnitten. 
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Nr. Zahlungs-Designation pro 
invalider. 
Kasse zu 
Unterschriften 
ben ten Juni Monat Geld- des 
· betrag. 
Vor dem erscheint heute Kassenbeamten. 
der von Person bekannte 
— — .invalide 
gehörig rekognoszirte Januar 
und erklärte: Februar 
Aus Reichs-, Staats= oder anderen öffentlichen Kassen c|1l . — — 
beziehe ich außer den nebenstehend aufgeführten Kompetenzen i 
kein weiteres Einkommen. März D 
nur das in dem Quittungsbuch aufgeführte Einkommen. — – 
Die nebenstehenden Kompetenzen habe ich richtig em April « « 
pfangen, was ich hiermit ausdrücklich anerkenne. 
Unterschrift des Invaliden. Mai 
Firma, Unterschrift der Behörde resp. des Beamten. an 
— — 
Juni 
Den. ten November Juli 
Vordem ..erscheint heute 
der von Person bekannte invalide August 
gehörig rekognoszirte — — —— — 
--.... September 
und erklärte: — — –– — 
Aus Reichs-, Staats= oder anderen öffentlichen Kassen Oktober " 
beziehe ich außer den nebenstehend aufgeführten Kompetenzen — — 
kein weiteres Einkommen. — 
nur das in dem Quittungsbuche aufgeführte Einkommen. November 
Die nebenstehenden Kompetenzen habe ich richtig em- i — 
pfangen, was ich hiermit ausdrücklich anerkenne. 
Unterschrift des Invaliden. 
Firma, Unterschrift der Behörde resp. des Beamten. 
Vermerk. In den noch vorhendenen Quittungsbüchern älterer Art 
sind die daselbst gedruckten Bescheinigungen von den betreffenden Be- 
erden resp. Beamten dem Inhalte der vorstehenden Erklärung ent- 
prechend abzuändern. 
  
  
  
  
Dezember