— 405 — 
Nr. 
am 18 
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
der Persönlichkeit nach 
kannt, 
wohnhaft zu 
und zeigte an, daß —. 
alt Religion, 
wohnhaft zu 
geboren          zu                                                                                                                                        de 
zu 
am              ten 
des Jahres tausend acht hundert zig und 
......s                      um--— Uhr 
verstorben sei 
Vorgelesen, genehmigt und 
  
Der Standesbeamte.