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Muster 10. 
Direktivbezrk 
Zuckerbegleitschein II. 
Nr 
Ausfertigungs-Amt: Empfangs-Amt: 
Gestellung der Waarn: . g 
Die Zuckersteuer von Mark Pf. 
Der zu erstattende Betrag von 
c a) Zuckersteuer- erbranisabhade. Vergütung metx Mar#st 77. 
Zahlungsfrist: b) Ausfuhræuschuss mit ..... ,, ., 
c)Matermlstenewwthmgmet ........ . » 
eusammen mit. . .. ... Mark Pf. 
in Worten: 
— — cqark p.. 
muß bei dem Empfangs- -Amt bis nunn. unter Vorlage dieses Begleitscheins 
eingezahlt sein, widrigenfalls die Einziehung des Betrages von dem Extrahenten des Begleitscheins erfolgen 
wird. Der Beweis der erfolgten Zahlung muß bis zum Ablauf der für die Uebersendung des Erledigungs- 
scheins festgesetzten Frist geführt werden. 
Geleistete Sicherheit: 
Annahme-Erklärung des Begleitschein-Extrahentenn übernehme diesen Begleitschein mit den aus demselben 
sich ergebenden Verpflichtungen. 
„den teen ........................... 189........ 
,den............... tm..·....·...................··...............................................·........ 189 
Vorregiste . . -Amt (Stelle). 
Abmeldungs-Register Nr. .... (Stempel) (Unterschrift.) 
Zuckerbegleitschein-Empfangs-Register 9r. 
Niederlage-Register Konto . Nrr. Erledigungsschein 9r. Ziffer - 
(Unterschrift.) 
  
Erledigungs- Bescheinigung. 
  
1. Der Begleitschein istanaa 189 unter r3c0r. des Zuckerbegleitschein- 
Empfangs-Registrss. eingetragen. 
2. Gestellung der Waaren: .......................... ..............-................... .......................................-....-. 
3. Die Abgabe ist mit Mark Pf. am 189 mad depositum 
verbucht unter Nr. des .. 
4. Die Abgabe ist mit Mark Pf. am 189 deßinitiv ver- 
einnahmt unter dr. 7 des Zuckersteuer-Hebe-Registers. 
, den ten 189 
-Amt. 
(unterschrift.)