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J. Antrige wegen veränderter Zestimmung, Mmfüllung u. s. w.“) 
  
beantrage bcben Begleitschein hier zu erledigen. Genehmigt. 
............. len 19. , den ken 19 
(untetschrift des Antragstellers.) amt. 
(Unterschrift.) 
beantrage den Begleitschein dem amt Eingetragen in das Branntweinbegleitschein- 
in zu überweisen, inden von Ausfertigungsbuch unter Nr. und dem 
jetzt ab die Verpflichtung eines Begleitscheinnehmers gemäs . . amt in ..... mit Gestellungsfrist 
der Nramntwein-Begueucheinarkung übernehme bis zum (in Worten) überwiesen. 
* . en............... Ists..................... 19 ........ 
Unterschrift des Antragstellers.) ç„ den *„M ten 19 
amt. 
(S tempelabdruck.) (Unterschrift.) 
beantrage, den innen bezeichneten Branntwein Genehmigt. 
auf der Eisenbahnstatioo den # 19 
unter amtlicher Aufsicht in amt. 
- (Stempe1abdkuck.)maiekichum 
unterwegs ohne amlliche Aufsicht i in 
umfüllen zu dürfen. 
............................ , den #le#n 19 .. 
Genehmigt. 
„den ten 19. 
amt. 
(Stempelabdruck.) (Unterschrift.) 
II. Nachweis der Umfüllung des Branntweins.) 
Der innen bezeichnete Branntwein wurde 
.d. Steueraufseher zur Begleitung nach übergeben. 
E— „ den .. ten 19 . 
(Untecsch1:tit.) 
unter Aufsicht nach übergeführt und bis zur Umfüllung von 
unausgesetzt überwacht. 
„den e 19 .. 
(Unterschriftlenl. 6 
nach Abnahme des unverletzt befundenen Verschlusses — nach amtlicher Begleilung — unter Aussicht 
in umgefüllt. Die Fässer sind nach ihrer Entleerung 
.. Das Spülwasser ist 
Der Kesselwagen ist sodann mit folgenden Verschuste oersehen worden: 
an dem Mannloche 
an dem Wagenhäuschen . 
an dem die Ausflußrohre umschließenden Kasten 
an 
und außerdem an folgenden Venlilen und bähnen –. ........ 
  
den«-s» 19 
(Unteklchrtftlen]) 
«)DerVordruckkanndenBedüksnissenentsprechendgeåndertwerden.