— 312* — 
Muster 5. 
(Bgl. O. FS. 18.) 
Annahmrerklärung. 
Ich bescheinige hierdurch, daß der Branntweinbegleitschein I.. Nr. des anits 
in vo e 19. aAauf meinen Antrag mit Gestellungsfrist bis 
zum (in Worten) .. ............................................. dem....................................... ................ ..........amtin 
überwiesen worden ist, und daß ich die aus der Branntwein-Begleitscheinordnung sich ergebenden Ver- 
pflichtungen eines Begleitscheinnehmers übernommen habe. 
, den tten 19 
(Unlerschreft.) 
An das Begleitschein-Ausfertigungsamt zur Kenntnißnahme. 
(Stempelabdeuck.) (Unkecschrist.) 
  
Erledigung des Begleitscheins. 
Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt auf Grund des Erledigungsscheins Nr. 
Zisser 
............................. ...,den«"19 
  
(Stempelabdruck.) (Unierschrift.)