Eingegangen den ten 19 .... Muster 14. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen §# 64.) 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck.) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung — Abstempelung — inländischer Lotterielose — Spielausweise. 
(Tarifnummer 5 des Reichsstempelgesetzes.) 
  
D. Unterzeichnete melde . . unter Uberreichung einer amtlich beglaubigten Ausfertigung 
des obrigkeitlich genehmigten Planes der Lotterie — Ausspielung — umseitig näher bezeichnete Lotterie- 
lose — Spielausweise — zur Versteuerung — Abstempelung — an und erklär sich damit einver- 
standen, daß dem Uberbringer der unten ausgefertigten Empfangsbescheinigung gegen deren Aus- 
händigung die abgestempelten Lotterielose — Spielausweise — zurückgegeben werden, sowie daß die 
Steuerstelle zur Prüfung der Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar be- 
rechtigt, aber nicht verpflichtet sein soll. . 
Vor= und Zuname. 
(Des Anmelders Wohnort und Wohnung.) 
  
Empfangsbescheinigung. 
–— —— — — — 
Die umstehend verzeichneten Lotterielose — Spielausweise — sind der unterzeichneten Steuerstelle 
übergeben und werden nach der Abstempelung dem Uberbringer dieser Empfangsbescheinigung aus- 
gehändigt werden. Die Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Uberbringers 
dieser Empfangsbescheinigung zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
(Amtsbezeichnung, Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Steuerstelle.) 
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