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Anlage 4. 
(Königreich Vreußen.) 
(Landeswappen.) 
Entlassungsur kunde. 
D (Namen, Stand und Wohnort), geboren am 
in 
(sowie seiner Ehefrau , geborenen 
und folgenden von ihm kraft elterlicher Gewalt gesetzlich vertretenen Kindern: 
1. (Namen), geboren am in 
3. - 
) 
ist mit dem Zeitpunkt der Aushändigung dieser Urkunde die Entlassung aus der Staatsangehörigkeit 
im (Königreich Preußen) erteilt worden unter Vorbehalt der Staatsangehörigkeit im (Königreich Bayern). 
, den 19 
(Der Königlich Preußische Regierungspräsident.) 
(Unterschrift.) 
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