Full text : Zentralblatt für das Deutsche Reich. Herausgegeben im Reichsamt des Innern. Einundvierzigster Jahrgang. 1913. (41) 

—  1206  —
Anlage  5.
Deutsches  Reich.
(Königreich  Preußen.)

(Landeswappen.)

Entlassungsurkunde.

D  (Namen,  Stand  und  Wohnort),  geboren  am
in
(sowie  seine  Ehefrau  geborene

und  folgende  von  ihm  kraft  elterlicher  Gewalt  gesetzlich  vertretene  Kinder:

1.  (Namen),  geboren  am  in
2.       "                   "             "       "
3.     -                    -           -         -ha
  mit  dem  Zeitpunkt  der  Aushändigung  dieser  Urkunde  die  Staatsangehörigkeit  im  (Nönigreich

Preußen)  und  damit  die  Reichsangehörigkeit  durch  Entlassung  verloren.

..........,  den  19..

(Der  Königlich  Preußische  Regierungspräsident.)
Siegel     (Unterschrift.)