Begleitzettel-Empfangsbuch Nr. Muster 1b 
Zollanmeldungsbuch Nrr. (E. Z. O. § 23). 
Begleitzettel 
Nr. Direktivbezirk: 
Ausfertignugsamt: 
Gestellungsfrist: Ein Monat. 
Verlängert: bis zum 
  
  
  
  
Verschluß. Verschluß. 
Wagen Nr 5p5bd ( Wagen Nr. 
Hierbei: Umschlag mit Schlüssel , amtlich mit Siegeln verschlossen. 
Warenerklärungen Für den 
, den 19 Wagenverschluß: 
(Stempel.) Zollamt 
Anmeldung. 
(Warenerklärung Nr. ) 
Ich melde de Zollamt die innen und in de beiliegenden 
weiteren Warenerklärung Nr. bis verzeichneten 
auf den Eisenbahnwagen Nr. geladenen Waren an und hafte für 
die Richtigkeit der Angaben hinsichtlich der Zahl und Art der geladenen Packstücke, 
lose geladenen Massengüter an und hafte für die Richtigkeit der Angaben hinsichtlich der Zahl und 
Bezeichnung de Eisenbahnwagen 
Ich beantrage für diese Waren Abfertigung mit Begleitzettel und übernehme die aus meinem Antrag nach 
dem Vereinzzollgesetze sich ergebenden Verpflichtungen. Zugleich versichere ich, daß die ganze Ladung richtig angemeldet 
ist und daß die Warenerklärung mit de Frachtbrief übereinstimm 
, den 19 
Bevollmächtigter der Eisenbahn. 
*) Nicht Zutreffendes ist zu streichen. 
  
Zur Beack tung Nur der innen stark umrahmte Teil ist vom Absender auszufüllen. 
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für den Für jede Frachtoriefsendung ist eine Marrnerklarung dorreit uns zuifertigen. An denselhen Empranner und nack demselben 
. Orte gleichzeitig au gelleserte., lose verladene Masenmuern k##unen in ene Eikatung an#ennmen wen, auch mnn ile von 
Absender. mehreren Frachtbriefen begleitet sind. Die Warenerlarung mus demaich geserieben sein un?d daile meder Aanerunnen noch 
— 
Ausschabungen enthalten. 
Li’expéditenr ne remplira due la partie du verso encndr’ée d’nne liune zrasse. 
Expédier en döuble une dicelaratinn Ionr chv-" eakitioni munis (1#18.# InI# Ivoinnn“: I.— Inbrehuhnrlises 
2½ chargees en rrac et ckfwmäes Eimulinnmiment un m uus (ulnieli t am im Im. pt #rru lmn illertos 
à l Kpédlteur. dans une seule decluration, Mime #mantn elles i (rnnes inluseirs leiires de veiture. la ulntvon 
doit d tre ecrite lisiblement ##### ##oli contenir ni changnents ni grattures. 
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