;; . Zeugniß 
  
  
1. 
Vor= und Zuname. " 
  
2 
Charge. 
  
  
3. 
Truppe. 
— —— — —— — 
  
4. 
Geburtsort. 
  
5. - 
Alter. 
  
  
6. 
Handwerk, Stand. 
  
  
7. 
Zeit der Aushebung. 
  
  
  
8. 
Zeit des Eintritts bei der Truppe. 
  
  
  
. 
Ob früher stets gesund. 
  
  
10. 
Anfang und Ursache des jetzigen Leidens, ob: 
a) Verwundung vor dem Feinde, 
b) Beschädigung bei Ausübung des Dienstes, 
c) eine während des activen Dienstes über- 
standene contagiöse Augenkrankheit. 
11. 
Kurze Angaben über den Verlauf des Leidens. 
2 
  
Jetzt bestehende Klagen und Beschwerden des 
Mannes. 
  
1868.