96 Nr. 18. 1916. 
H.. Empfangsbescheinigung 
Gemeinde: 
  
  
Des Einberufenen 
d oder Beruf militärisches Verhältnis (Reserve, Landwehr, 
Name, Stand o n! Ersatzreserve, Seewehr, Landsturm, Beurlaubun 
zur Disposition, Unterpersonal der freiwilligen 
Krankenpflege. (Zutreffendes zu unterstreichen.) 
  
  
Der Unterstützungsberechtigten 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 
amilien Name Aufenthaltsort Bei Kindern . . 
Fitellung fenth Alter April Mai 
  
  
Juni Juli 
  
a. 
geb. 
geb. 
geb. 
Empfangen 
Empfangen 
Empfangen 
Empfangen 
geb. 
geb. 
I 
  
geb. 
Empfangen 
Empfangen 
Empfangen 
Empfangen 
  
  
  
  
  
Die Richtigkeit der in Spalte 1 bis 4 enthaltenen Angaben sowie die 
——- , « » DekUnterstützungsantragiltams 
Die über 15 Jahre alten Kinder, die Verwandten in aufsteigender Linie und Geschwister wurden von dem: 
Zur Gewährung des Unterhalts an das unter 
Der Gemeinde 
Obige Beträge werden 
22222222 1 
Die Unterstützungs 
Der Gesamtbetrag der während des Krieges im Rechnungsjahre 1. April 1915/16